Tabela 1- Fatores de risco para TEV
Fatores presentes na admissão
Cirurgia;Trauma;Imobilidade;Câncer;Terapia para câncer (hormonal,quimioterapia, inibidores da angiogênese,radioterapia)
Compressão venosa (tumor, hematoma, anormalidade arterial);TVE prévio
Idade avançada;Gestação e puerpério;Contraceptivo oral contendo estrogênio ou terapia de reposição hormonal;Agentes estimulantes da eritropoiese
Doença clínica aguda.;Doença inflamatória intestinal;Síndrome nefrótica
Doenças mieloproliferativas;Hemoglobinúria paroxística noturna
Obesidade;Trombofilia
Fatores adquiridos na UTI
Sepse;Cateter venoso central;Sedação e paralisia ;Ventilação mecânica
3 Estratificação de risco e recomendações para profilaxia de TEV
A estratificação de risco, para selecionar o método de profilaxia, poderia
ser feita de forma individual, por meio de modelos pré-definidos, baseado em
fatores de risco associados à doença ou procedimento cirúrgico. Porém, há
várias limitações com este tipo de abordagem. É pouco prática, falta validação
clínica e há pouco conhecimento de como os vários avaliados fatores
interagem para determinar o risco de eventos. Além disso, há poucos métodos
de prevenção para justificar abordagem tão complexa. Do ponto de vista
prático e com intuito de garantir adequada aderência às medidas para
prevenção de TEV, seguiremos fluxograma abaixo:
CPI: compressão pneumática intermitente.
MECG: meias elásticas de compressão gradual.
Recomendações para profilaxia de TEV:
• Para fins de protocolo, fica definido o uso de enoxaparina como padrão,
podendo haver substituição por HNF 5000U 8/8h (com exceção dos
casos de cirurgia de revascularização do miocárdio, artroplastia total
eletiva de quadril, artroplastia total eletiva de joelho, grandes traumas e
trauma raquimedular).
• Aspirina não deve ser usada como método de profilaxia para TEV. Em
casos específicos pode ser usada apenas para prevenção de
tromboembolismo arterial.
• Métodos mecânicos de profilaxia (MECG ou compressão pneumática
intermitente) devem ser usadas como método único apenas para
pacientes com risco alto de sangramento.
• A associação de profilaxia mecânica e farmacológica pode ser mais
efetiva que o uso de um método único, embora tal estratégia nunca
tenha sido testada em UTI. Nos pacientes com vários fatores de risco
para TEV pode ser utilizada sempre que possível.
• A profilaxia deve ser iniciada rotineiramente na admissão e permanecer
durante toda internação na UTI.
• A profilaxia não deve ser suspensa para procedimentos ou cirurgia, a
menos que o risco de sangramento seja alto. Por rotina da equipe de
cirurgia torácica, a profilaxia deve ser suspensa antes da traqueostomia.
• Para pacientes submetidos a pequenas cirurgias e sem outros fatores de
risco para TEV não há necessidade de profilaxia farmacologia, só
incentivar a deambulação precoce. Mas convém lembrar que esse tipo
de paciente raramente é admitido na UTI.
Contra-indicações a tromboprofilaxia mecânica:
• Absoluta: trauma ou enxerto em membros inferiores.
• Relativa: intolerância os dispositivos usados.
Casos especiais:
• Insuficiência renal (clearence ≤ 30 mL/min). A maior parte da
heparina não fracionada (HNF) é degradada pelo sistema
reticuloendotelial, sendo uma menor fração eliminada pelos rins. Já a
principal via de eliminação das heparina de baixo peso molecular
(HBPM) é a renal. A despeito de não ter sido demonstrado aumento na
taxa de sangramentos em pacientes com disfunção renal, há potencial
acúmulo de atividade anti-Xa. Sendo assim, nesses pacientes ficará
padronizado o uso de HNF 5000U 8/8h. Como segunda opção, na falta
de HNF, a administração de enoxaparina pode ser utilizada na metade
da dose.
• Pacientes idosos. Não há necessidade de redução na dose profilática
de heparina em pacientes idosos.
• Pacientes obesos. Os poucos dados existentes sugerem que a dose
usada na profilaxia seja maior que as doses usuais para não obesos.
Recomenda-se o uso de doses maiores de enoxaparina (40mg 12/12h,
ou no caso de falta, HNF 7.500U 8/8h) em todos os pacientes com
obesidade mórbida.
• Paciente com cateter de peridural. A passagem do cateter peridural
deve ser feita de 8 horas após a última dose de HNF e 12 horas após a
última dose de HBPM. A tromboprofilaxia pode ser iniciada de 6 a 8
horas após a cirurgia e deve ser adiada, e discutida caso a caso, se
durante a inserção do cateter houver sangue na aspiração. A remoção
do cateter deve ser feita após o horário previsto para a próxima dose da
medicação. Após a remoção do cateter, aguardar no mínimo 2 horas
para reiniciar a tromboprofilaxia. No período de analgesia peridural o
paciente deve ser monitorizado regularmente para sinais e sintomas de
compressão medular.
• Pacientes neurológicos.
o Neurocirurgia. Fica sugerido o uso de CIP, associado ou não a
MECG. A enoxaparina ou HNF deve ser acrescentada ou
substituir as medidas mecânicas no primeiro dia de pósoperatório,
desde que a tomografia de controle não mostre
sangramento.
o Cirurgia eletiva de coluna. Em pacientes sem fatores de risco
para TEV não há necessidade de profilaxia farmacologia, só
incentivar a deambulação precoce; para aqueles que tenham
fatores de risco, como idade avançada, neoplasia, déficit
neurológico, TVE prévio ou abordagem cirúrgica prévia fica
sugerido o uso de enoxaparina ou HNF no primeiro dia de pósoperatório;
naqueles com múltiplos fatores de risco, sugere-se a
combinação de profilaxia medicamentosa e mecânica.
o Hemorragia subaracnóidea. Uso de CPI, MECG, ou ambos em
pacientes no pré-operatório ou com aneurisma não clipado. No
primeiro dia de pós-operatório de clipagem do aneurisma iniciar
enoxaparina ou HNF, após tomografia de controle.
o Acidente vascular cerebral isquêmico. O uso de profilaxia
medicamentosa é recomendado para pacientes imobilizados. O
momento ideal de início não é conhecido. Recomenda-se então
iniciar assim que possível, se não houver contra-indicações (por
exemplo, não usar nas primeiras 24h após uso trombolítico).
o Acidente vascular hemorrágico. Pacientes na fase aguda que
apresentam déficit motor devem receber profilaxia mecânica com
CPI ou associação de CPI/MECG. Profilaxia farmacológica deve
ser considerada a partir do terceiro dia, uma vez documentada a
interrupção do sangramento.
• Pacientes em uso de vasopressores ou edemaciados. Em pacientes
graves, o uso concomitante de vasopressor e a presença de edema
generalizado estão associados com redução dos níveis de anti-Xa,
provavelmente por diminuição da perfusão e absorção no subcutâneo. A
influência desses achados na efetividade da trombofilaxia é incerta.
Assim, recomenda-se sempre que possível a associação de profilaxia
mecânica.
• Pacientes em uso de drotrecogina alfa (ativada). A profilaxia
medicamentosa não deve ser suspensa em pacientes em uso de
drotrecogina alfa ativada.
• Pacientes com plaquetopenia ou alterações no coagulograma.
Esses pacientes devem ser avaliados individualmente levando-se em
consideração a provável causa da plaquetopenia. Caso as alterações
sejam secundárias à coagulação intravascular disseminada e o paciente
não tenha sangramento ativo, a profilaxia medicamentosa deve ser
mantida, embora não haja dados suficientes na literatura..
ANTIBIOTICO PROFILAXIA EM CIRURGIAS UROLOGICAS
Cirurgia Urológica
Solicitar Urocultura pré-operatório: se positiva, indicar tratamento e não profilaxia com Norfloxacina; ou SMX/TMT ou Nitrofurantoina VO - 7- 10 dias e verificar perfil de sensibilidade
PROCEDIMENTO ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO OBSERVAÇÃO
Nefrectomia,Litotomia,Uretrectomia aberta;Uretrotomia aberta;Dilatação Uretral= Cefazolina 1-2 g 4/4H durante a cirurgia
Ressecção transuretral de próstata ou bexiga ou prostatectomia aberta (com
urocultura negativa)=Cefazolina 1-2 g 4/4H durante a cirurgia e Norfloxacina até retirar SVD.
Biópsia prostática transretal
Cipro 500mg VO ou 400mg EV
Dose Única
Cirurgia com manipulação intestinal
Cefazolina + Metronidazol 1-2g EV 4/4H durante e 8/8H após 500mg 8/8H 24H Preparo Intestinal no pré-operatório.
Norfloxacina até retirar SVD.
Extração endoscópica ou manipulação percutânea de cálculos
Cefazolina 1-2g EV 4/4H Durante a cirurgia Norfloxacina até retirar SVD.
Litotripsia Não está indicado
Cistoscopia Não está indicado
Alto risco:
Norfloxacina 12/12h por 24H
Limpas
varicocelectomia; hidrocelectomia;orquiectomia
Não está indicado
Cirurgias com prótese
Cefazolina 1-2g 4/4H durante e manter 24H
