CONSULTORIA CIENTIFICA

TRANSPLANTE RENAL

FISTULAS VESICO VAGINAIS

Fístulas: Conceito. Classificação. Etiologia. Diagnóstico: clínico, contraste vesical, injeção de corante, cistoscopia, urografia excretora, colonoscopia e Raio X contrastado. Tratamento cirúrgico: via alta ou baixa.

INTRODUÇÃO. CONCEITO. As fístulas urogenitais (ou genito-urinarias) têm diversas causas, várias localizações anatômicas e diferentes quadros clínicos. Podem envolver o trato urinário alto (ureter), o trato urinário baixo (bexiga e uretra) e o trato reprodutivo feminino (vagina, tubas, corpo e colo uterino). São, com maior freqüência, uma comunicação anômala entre a vagina e a bexiga. Fístulas entre o trato urinário baixo e o colo ou o corpo uterino são consideravelmente menos comuns.

CLASSIFICAÇÃO: Fistulas vesico-vaginais podem acontecer quando um trabalho de parto prolongado causa necrose de pressão da vagina anterior e septo vesico-vaginal. A fistula aparece depois uma semana pós-parto, a paciente apresentando perdas doloridas de urina, pela vagina, em qualquer posição. O diagnóstico pode ser confirmado se o azul de metileno estará instilado dentro da bexiga, e escorre pela vagina, ou molha um chumaço de algodão alojado na vagina. Para avaliar possíveis danos nos ureteres, vamos ter que usar uma urografia intravenosa. Uma sonda Foley vai ser alojada dentro da uretra, ate que a fistula terá tempo de curar sozinha. Se houver falha na cura dela, uma cistoscopia com biopsia das margens tem que ser feita para eliminar a possibilidade de outras patologias. A fistula pode ser fechada, então, usando camadas vaginais. As fistulas retovaginais normalmente implicam o períneo, o esfíncter, o canal anal e o reto distal. Exames de reto tem que ser feitas depois qualquer acidente vaginal depois qualquer trauma retal, e se for achada uma fistula, tem que ser rapidamente reparada. Se for descoberta uma laceração de quarto grau, tem que ser feita uma irrigação e fazer a reparação diretamente, depois o acidente. Se a fistula esta encontrada tardio, muito tempo depois o acidente a paciente tem que ser examinada com muito cuidado. Podem ser feitas delimitações anatômicas usando radiografias com instilação de bário (fistulogramas) pela sonda Foley usada como cateter. Caso que o tecido aparece inflamado ou necrótico, tem que fazer reparações drásticas ate o tecido aparece saudável opu pelo menos com granulação, porque a fistula só mente pode ser reparada se o tecido for saudável e sem inflamação. Pré-operatório, tem que ser feito uma boa preparação do trajeto intestinal. A excisão das fistulas tem que ser feita em faixas e evitando quanto for possível as tensões suplementarias no esfíncter anal e chão perineal. Pós-operatório a paciente vai usar cadeiras moldes para evitar qualquer pressão ou aperturas.

ETIOLOGIA A etiologia é variada e pode ser dividida em:
CONGÊNITA
ADQUIRIDA, sendo esta última dividida em:
obstétrica,
cirúrgica,
pós-radiação,
pós-doença maligna
causa associada
Fístulas congênitas são extremamente raras. Somente oito casos são descritos na literatura, a maioria deles associados com outras malformações urogenitais e um caso de fístula vésico-vaginal congênita associada com ureter ectópico unilateral.
Em países desenvolvidos a causa principal de fístulas é o trauma associado com procedimentos cirúrgicos, em particular histerectomias ou cesarianas. Nestes casos, a lesão é causada por trauma vascular durante a dissecção da bexiga. Esta manobra resulta em:
devascularização ou em lesão da parede posterior da bexiga não identificada durante o procedimento.
sutura da parede vesical juntamente com a cúpula vaginal na histerectomia total abdominal.
Em ambas as situações o resultado final é isquemia tecidual, necrose e finalmente formação da fístula.
Este processo também pode ocorrer durante trabalho de parto prolongado e/ou traumático, onde a cabeça do feto comprime o trígono ou o colo vesical contra o arco anterior da sínfise púbica. Subseqüentemente, os tecidos tornam-se isquêmicos e necrosam, resultando na formação de fístula.
No caso de fístulas ureterovaginais, estas ocorrem geralmente após secção de um ou ambos ureteres durante a ligadura das artérias uterinas na histerectomia

DIAGNÓSTICO
Quadro Clínico
O início dos sintomas varia de acordo com a etiologia das fístulas, pacientes com fístulas pós-cirurgia pélvica podem manifestar no pós-operatório imediato febre, íleo, desconforto abdominal, hematúria ou irritabilidade vesical, sintomas provocados pela urina na cavidade peritoneal.
A maioria das pacientes, no entanto, irão ter sintomas 7 a 10 dias após a remoção da sonda de Foley, queixando-se de perda de urina pela vagina em quantidade variada, na dependência do tamanho e da localização da fístula.
Dez a 15% das fístulas pós-cirúrgicas são tardias, e tornam-se sintomáticas 10 a 30 dias após o procedimento. Algumas pacientes podem queixar-se de incontinência urinária e/ou urgência associadas aos sintomas de secreção aquosa vaginal.
SINTOMATOLOGIA EM FUNÇÃO DE TIPO ANATOMICO
As fístulas pequenas ou localizadas entre a cúpula vaginal e o fundo da bexiga podem se manifestar por perda de urina mínima e intermitente. Estas pacientes permanecem secas durante a noite e urinam em grande quantidade a despeito da fístula.
Os casos onde a comunicação anômala envolva o colo vesical e/ou o mecanismo esfincteriano uretral podem se manifestar simulando um caso de incontinência urinária aos esforços típica. Em geral surgem após exérese de divertículo uretral, cirurgias para correção de incontinência urinária ou de distopias da parede vaginal anterior. As pacientes com fístula vésico-uterina podem referir perda de urina, hematúria cíclica (menúria) e, eventualmente, diminuição da quantidade do fluxo menstrual (Síndrome de Youssef).
Quando a fístula é decorrente de radioterapia a manifestação clínica pode surgir apos período de tempo variável, entre 5 meses e 30 anos. Vinte e cinco por cento das pacientes com fístulas pós-radiação permanecem assintomáticas. Além disso, apresentam sintomas que antecedem a perda de urina como cistite, hematúria e hiperatividade que melhoram após o aparecimento da perda de urina

Exame físico:
O sinal patognomônico, no exame físico, é a perda de urina pela vagina, que pode ser visualizada durante o exame especular.
Quando há dor ou descompressão brusca dolorosa na palpação do abdome, deve-se suspeitar da existência de urina intra-peritoneal.
Durante o exame, lembrar que a maioria das fístulas pós-histerectomia estão localizadas perto da cúpula vaginal.
Contudo, as vezes, fica difícil determinar a origem da perda durante o exame ginecológico. Nesses casos deve-se sondar a paciente, aproveitando o momento para colher amostra urina, encher retrogradamente a bexiga com solução corada, observando-se diretamente a saída do líquido. A perda de líquido de coloração azulada faz o diagnóstico de fístula vesico-vaginal, enquanto que a perda de líquido, claro ou amarelado, característico de urina, faz o diagnóstico de fístula ureterovaginal.
Quando não se identifica a saída do líquido, outro teste simples de ser realizado. Originalmente descrito por J. C. Moir, o teste do "swab" triplo ou teste do tampão pode ser muito útil. Três chumaços de algodão ou gaze são cuidadosamente colocados no terço superior, médio e inferior da vagina. Enche-se a bexiga com uma solução com corante e após 30min de deambulação, retira-se os chumaços, um de cada vez. Se houver suspeita de fistula ureterovaginal pode-se dar à paciente 200 mg de pyridium via oral algumas horas antes do teste, assim a urina oriunda dos ureteres terá cor alaranjada, facilitando a sua identificação.
PYRIDIUM
Cloridrato de fenazopiridina
Uso oral
Uso adulto
Forma farmacêutica e apresentações - Drágeas: Embalagens de 100 mg com 25 drágeas e 200 mg com 18 drágeas.
Posologia - A dose recomendada para adultos é de 200 mg, a cada 8 horas, após as refeições ou ainda após um pequeno lanche, para reduzir o desconforto estomacal. Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Exames laboratoriais: urina tipo I e cultura, hemograma, uréia, nitrogênio sérico e creatinina.
Uretrocistoscopia: útil para identificar o tamanho, número e localização das fístulas e avaliar o grau de inflamação na bexiga. O conhecimento da proximidade da fístula com os orifícios ureterais é importante para o planejamento cirúrgico.
Urografia excretora: realizada para confirmação da fístula ureterovaginal. Mostra o extravasamento de contraste fora do ureter, eventualmente para dentro da cavidade vaginal. Fístulas ureterovaginais estão, em geral, associadas com algum grau de obstrução levando a hidronefrose. É importante para avaliação do trato urinário alto.
US transvaginal: pode permitir a identificação de fístulas vésico-uterinas.
Cistografia: é o exame de escolha para o diagnóstico de perfuração vesical ou fístula vesico-vaginal ou vésico-uterina.
Cistografia com pielografia retrógrada: importante no diagnóstico de fístula ureterovaginal.
Cistouretrografia miccional: indicado para o diagnóstico de fístula vesico-vaginal, vesico-uterina e uretro-vaginal.
Tomografia computadorizada contrastada: também utilizada para diagnóstico de fístula ureterovaginal, vesico-vaginal e vesico-uterina.
Histerosalpingografia: pode ser útil para o diagnóstico de fistulas vesico-uterina

TRATAMENTO
Medidas gerais:
O uso de cremes, trocas freqüentes de absorventes e o uso seletivo de antibióticos reduzem as escoriações da pele da vulva, o desconforto e as infecções bacterianas secundárias causadas pelas escoriações provocadas pela perda freqüente de urina (dermatite química). Indica-se suplementação nutricional para as pacientes debilitadas, com doenças malignas ou convalescentes de cirurgia abdominal.
Tratamento conservador:
Vários métodos de tratamento conservadores têm sido descritos. O princípio básico para essa modalidade terapêutica é que a fístula seja de pequeno calibre. O'Connor, em 1938 foi o primeiro a descrever o cateterismo de demora como tratamento único relatando sucesso em seis pacientes com fístulas pequenas. O cateterismo pode ser indicado para tratamento de fístulas diagnosticadas até 7 dias após a cirurgia e deve ser mantida por 4 semanas. Foram descritos casos de sucesso usando-se um coágulo de fibrina após desbridamento do trato fistuloso, em fístulas menores que 3mm. O uso de corticóide antes do reparo vaginal da fístula foi descrito em torno de 1960. Porém, resultados similares foram encontrados sem o uso deste medicamento. Além disso, pode diminuir a capacidade de cicatrização, particularmente nos casos de fístula induzida por radiação.
Recomenda-se o uso de estrogênios em forma de creme em mulheres na pós-menopausa, aumentando o número de bactérias aeróbicas, melhorando a integridade das paredes vaginais e a cicatrização. Se não houver fechamento após o tratamento conservador, indica-se o cirurgia.

ESTROGENON

Estrógenos conjugados
Creme vaginal
Composição
Cada g contém: Estrógenos conjugados 0,625 mg; Excipientes (metilparabeno, propilparabeno, vaselina líquida, Polawax®, ácido cítrico, butilhidroxianizol, água) q.s.p. 1 g.
Reações adversas
Caso ocorra sangramento ou outras reações: náusea, cefaléia, perda de coordenação, dificuldade visual, fraqueza, aumento das mamas, aumento de peso, desconforto gastrintestinal, vermelhidão na pele, rash cutâneo, diarréia, alteração da libido, vômito, durante o tratamento o médico deverá ser imediatamente notificado. Informe ao seu médico o aparecimento de reações desagradáveis.
Contra-indicações
ESTROGENON é contra-indicado a pacientes que apresentem hipersensibilidade a qualquer componente de sua formulação. Tanto a administração como a suspensão do tratamento somente deverão ser feitas sob orientação médica. Como ocorre com todos os medicamentos contendo estrógenos combinados, o produto é contra-indicado quando houver presença ou suspeita de neoplasias estrógeno-dependentes. Os estrogênios são também contra-indicados a pacientes que apresentem ou tenham antecedentes de tromboflebites ou perturbações tromboembólicas, quando há sangramento vaginal não-diagnosticado, endometriose, tumores fibrosos no útero, nas afecções hepáticas e renais graves, irritação ou infecção vaginal, alterações físicas vaginais (estenose, prolapso vaginal ou vagina estreita) certos tipos de câncer (mamário, ósseo, uterino, pois pode interferir no seu tratamento) e disfunções relacionadas à coagulação sangüínea. Estrógenos conjugados são contra-indicados na presença ou suspeita de gravidez.
Indicações
ESTROGENON é indicado em casos de vaginite atrófica e craurose vulvar. Como medida complementar no pré e pós-operatório vaginal ou transvaginal em mulheres menopáusicas.
Posologia
1. Retirar a tampa da bisnaga. 2. Pressionar a ponta do aplicador na boca da bisnaga. 3. Apertar suavemente a bisnaga para forçar a saída suficiente do creme para o aplicador graduado, até a marca da dose prescrita. 4. Introduzir na vagina profundamente e, para liberar a medicação, apertar o êmbolo até a sua posição original. Para limpar: 1. Puxe o êmbolo até retirá-lo do aplicador. 2. Lavar com sabão neutro e água morna. 3. Não usar água quente nem ferver o material. 4. Secar e montar novamente o aplicador. Doses máximas e mínimas: Na maioria dos casos de atrofia da mucosa vaginal, a aplicação intravaginal de 1 g do creme, durante 14 dias, é, em geral, suficiente para restaurar a mucosa vaginal atrófica à condição pré-menopáusica. Na uretrite atrófica, aplicar 2 a 4 g, diariamente, durante 4 ou mais semanas. No pré e pós-operatório de cirurgia vaginal ou transvaginal em mulheres pós-menopáusicas, 2 g de estrógenos. A aplicação diária de ESTROGENON Creme vaginal, 1 vez ao dia, preferencialmente ao deitar, 10 dias antes e 10 dias após a cirurgia, melhora o estado da mucosa, facilitando a operação e recuperação da paciente. Nas outras indicações, dependendo da gravidade, a posologia do produto pode variar de 2 a 4 g/dia, devendo ser aplicado 1 vez ao dia, preferencialmente ao deitar, durante o tempo necessário para reverter ao estado normal. Na uretrite atrófica e outras afecções graves, quando necessária a realização de tratamento prolongado (mais de 3 semanas), o mesmo deve ser efetuado de forma clínica (3 semanas de medicação e 1 de repouso).
Apresentação
Creme vaginal: Bisnaga com 25 g + aplicador graduado
COLPOTROFINE CÁPSULAS VAGINAIS
Promestrieno. Estrogênio. Bisn. com 15 e 30 g de creme vaginal + aplicador.
OVESTRION CREME VAGINAL
Composição
Estriol.
Apresentação
Bisnaga com 50 g de creme + aplicador.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os princípios gerais do tratamento cirúrgico são:
a ampla mobilização da fístula de tal maneira que possa ser fechada sem tensão na linha de sutura,
fechamento do(s) orifício(s) em múltiplas camadas,
drenagem vesical prolongada para prevenir a hiperdistensão da bexiga e rotura da sutura e
uso liberal de retalhos vascularizados para promover um novo suprimento sangüíneo para o tecido lesado em torno da fístula promovendo melhor cicatrização.
Em casos de fístulas complexas é preferível a interposição de enxerto que permita a regeneração uro-epitelial das bordas do que tentar um fechamento dificultado pelo amplo calibre da fístula.
Mas qual e o momento ideal para o reparo cirúrgico?
O reparo precoce das fístulas requer o diagnóstico dentro de 72 horas da lesão. Durante este período, os tecidos estão vascularizados e com aparência normal, podendo ser facilmente dissecados e fechados sem tensão. O fechamento precoce pode ser realizado pela via vaginal ou abdominal.
No entanto, o reparo precoce nem sempre é possível porque muitas vezes as fístulas são diagnosticadas tardiamente, dias ou semanas após a lesão inicial. Neste momento, já estão complicadas por infecção, enduração, inflamação e diminuição da complacência levando a dificuldades no fechamento. Tradicionalmente, nestes casos tem-se protelado a intervenção cirúrgica por pelo menos 3 a 6 meses da cirurgia primária, para que ocorra diminuição da resposta inflamatória e do edema permitindo um fechamento melhor e sem tensão.
Nos últimos tempos têm sido relatados excelentes resultados após intervenção precoce, no momento do diagnóstico. O sucesso nestas situações depende da experiência do cirurgião, da confecção de sutura sem tensão, do adequado suprimento sangüíneo, e, ocasionalmente, uso de retalhos. Além disso, fala a favor da atuação precoce o fato de que a demora no tratamento resulta em aumento da morbidade em pacientes com desconforto, além das pacientes se sentirem humilhadas pelo fato de estarem sempre perdendo urina ou ficarem com sonda por um período prolongado.
Contra-indicações para o fechamento precoce incluem:
múltiplas tentativas de fechamentos sem sucesso no passado,
fístula entérica associada a fleimão pélvico e radiação pélvica. Pacientes com este tipo de fístula devem aguardar pelo menos de 4 a 8 meses até a intervenção cirúrgica e se faz necessário o uso de tecido de interposição.
No entanto, como a espera para a correção na maioria dos casos não mostra um resultado estatisticamente superior, cada caso deve ser considerado e discutido individualmente
Via de acesso da cirurgia:
As fístulas podem ser acessadas cirurgicamente:
via vaginal,
abdominal,
combinada
laparoscópica.
1.A VIA ABDOMINAL (VIA ALTA) é tradicionalmente usada para fístulas de localização supra-trigonal. As vantagens da via abdominal são a familiaridade do cirurgião e a habilidade para realização de cirurgia ureteral ou vesical simultaneamente. Indicações para a via transabdominal são: acesso limitado devido a uma fístula retraída em caso de vagina estreita, proximidade da fístula dos orifícios ureterais ou qualquer caso onde a reimplantação uretérica possa ser necessária, patologias pélvicas associadas, fístulas complexas com múltiplos trajetos fistulosos ou complicadas por radioterapia.
Esta via é reservada para pacientes que requerem reparo vesico-uterino simultâneo, procedimento intra-abdominal adicional ou procedimento urológico simultâneo como reimplante ureteral ou cistoplastia. A técnica mais utilizada ou "gold standard" para o reparo transabdominal é a técnica de O’ Connor. Esta via transperitoneal-transvesical combinada permite a dissecção segura de um plano vesical, um vaginal e a obtenção de um retalho de omento.
2.A VIA TRANSVAGINAL (VIA BAIXA) é considerada a mais segura e confortável para à paciente. Este tipo de reparo é o ideal para fístulas de localização infra-trigonal na parede vaginal, no colo vesical e na uretra proximal. O acesso por esta via não requer a excisão do trajeto fistuloso, diminuindo a necessidade de reimplante ureteral.
REPARO VIA TRANSVAGINAL
A) FÍSTULA SIMPLES:
Os princípios deste reparo são a criação de uma aba na parede vaginal anterior e fechamento sem tensão em várias camadas.
Para o reparo, a paciente é colocada em posição ginecológica exagerada ou posição de prona como descrito por Sims.
O trato fistuloso é cateterizado com sonda de Foley com o objetivo de auxiliar na mobilização das margens da fístula.
É realizada uma incisão em "U" ou "J invertido"ao redor da fístula criando um retalho vaginal. A fístula é fechada com fio absorvível 3-0.
A seguir fecha-se a fáscia vesical transversalmente sobre a fístula, invertendo os bordos.
Finalmente o retalho de mucosa vaginal é aproximado usando-se fio absorvível 2-0.
É importante evitar a sobreposição das linhas de sutura para melhorar o resultado. A interposição de um retalho tecidual pode ser utilizado. A colpoclise parcial (procedimento de Latzko) é uma técnica alternativa para correção de fístulas simples localizadas na cúpula vaginal. O procedimento é indicado para fístulas menores do que 1,5 cm não sendo necessária excisão da fístula nem sutura vesical, eliminando o risco de reimplantação ureteral. Apresenta resultados satisfatórios e requer pouco tempo de hospitalização. Contudo, só deve ser indicada quando a paciente não tiver mais atividade sexual
B) FÍSTULAS COMPLEXAS
O sucesso no tratamento destas fístulas depende da interposição de uma camada de reforço.
Esta técnica é utilizada em casos de recorrência de tratamento anterior ou nas fístulas maiores do que 2 cm. É utilizado o retalho labial de Martius ou uma combinação de retalho peritoneal e labial.
O RETALHO DE MARTIUS é formado por tecido adiposo-facial bem vascularizado composto de um septo fibroso e gorduroso com poucas fibras musculares. Este retalho bem vascularizado é retirado do grande lábio, preservando-se o suprimento sangüíneo. O retalho deve medir em média 12x3cm e, é inserido sobre o trajeto fistuloso através de um túnel que passa pelo lábio menor penetrando a vagina lateralmente. Deve ser suturado sobre a parede vesical, cobrindo os bordos fechados da fístula, com pontos separados e fio 3-0.
A parede vaginal é suturada usando-se fio absorvível nº 2-0, deixando-se um dreno no local da retirada do retalho.
Outra opção é o uso de uma combinação de retalho peritoneal e labial, para fístulas complicadas. Um retalho fasciocutâneo pode ser utilizado em situações onde a parede vaginal não possa ser fechada sem tensão. O retalho labial é trazido sobre uma ilha adjacente de pele labial que recebe seu suprimento sangüíneo de ramos perfurantes abaixo do mesmo. As bordas de pele são suturadas a parede vaginal adjacente provendo a cobertura epitelial para o reparo
C) REPARO DE FÍSTULAS PÓS-RADIAÇÃO
A condição dos tecidos é extremamente importante para o fechamento deste tipo de fístula e, em geral, são necessários 10-12 meses de espera.
Após o amadurecimento da fístula, a reconstrução se inicia com completo debridamento de todo o tecido necrótico, mobilizando a parede vaginal.
Neste ponto, o peritônio e o reto se tornam visíveis devendo-se tomar cuidado para não causar lesões. Protegem-se os ureteres cateterizando-os com ajuda do cistoscópio colocado pelo trajeto fistuloso. O reparo é feito em múltiplas camadas, iniciando-se com a mucosa vesical usando-se fio absorvível 4-0 contínuo.
A seguir fecha-se a camada muscular da bexiga com pontos transversos interruptos e fio 3-0.
A próxima camada é a parede vaginal. Como esta camada é praticamente excisada durante a abertura da fístula, se faz necessário um retalho muscular bem vascularizado com retalho fáscio-cutâneo para tornar o fechamento da fístula mais seguro. Geralmente usa-se o músculo grácil pelo seu suprimento sangüíneo, comprimento e proximidade, além da mínima morbidade associada com sua retirada. O músculo é retirado por meio de incisão desde a borda medial do espaço poplíteo até a borda lateral do retalho fáscio-cutâneo pudendo proposto. O retalho fáscio cutâneo-pudendo oferece um método ideal de cobertura do defeito da parede vaginal, provendo uma vagina de comprimento adequado com função sensória intacta
D) FISTULAS URETRO-VAGINAIS E FVV COM PERDA URETRAL
São fístulas causadas geralmente por colporafia ou diverticulectomia uretral mas também podem ser causadas por trauma durante cirurgia de Sling ou radiação. Nas fístulas localizadas no colo vesical ou uretra proximal é, em geral, necessário à interposição de um retalho labial ou do músculo grácil. Muitas vezes existe perda de tecido uretral resultando em incontinência urinária, a menos que seja realizada uma reconstrução apropriada.
Para fístulas uretrovesicais simples usa-se a técnica de fechamento em múltiplas camadas com o uso de retalho adiposo de grande lábio, com excelentes resultados. O tipo de reconstrução uretral depende da extensão do defeito. Para um defeito de 2-3 cm, um retalho obtido pela rotação proximal é suficiente. Para a reconstrução de um defeito maior, na topografia do meato uretral, um retalho de parede vaginal lateral é necessário. Obviamente, cada reparo é reforçado e recoberto por retalhos adicionais.
3.PROCEDIMENTOS COMBINADOS podem ser necessários no caso de fístulas complicadas pós radioterapia ou doença pélvica maligna. Neste caso, é necessário acesso abdominoperineal simultâneo com mobilização do omento maior e sua interposição em um túnel criado entre a vagina, a bexiga e a uretra, técnica descrita por Turner-Warwick.

4.A VIA LAPAROSCÓPICA foi descrita pela primeira vez por Nezhat e desde então, algumas modificações da técnica tem sido descritas. A principal indicação é em fístula pós-procedimento cirúrgico ginecológico, onde a cirurgia a céu aberto fosse um incômodo.

CONCLUSÕES:
A principal etiologia das fistulas em ginecologia são os erros da cirurgia, em particular histerectomias ou cesarianas – o assunto e toda vez uma necrose com esfacelamento e comunicação entre vagina e varias outras cavidades pelvi-peritoneais. As fistulas congênitas são extremamente raras.
Na investigação de uma fistula nunca não tem que deixar de fazer uma urografia intravenosa com contraste para avaliar os danos ureterais. O perigo e a perda de urina direto no peritônio, que pode dar uma peritonite verdadeira e complicações difícil de lidar. Quando há dor ou descompressão brusca dolorosa na palpação do abdome, deve-se suspeitar da existência de urina intra-peritoneal.
O tratamento das comunicações patológicas da vagina e, em maioria dos casos, cirurgical. Dum caso a outro, isto pode ser mais ou menos rápido, mas a finalidade e a mesma – reparação cirurgical, qualquer atraso suplementar e desnecessário pondo em perigo a integridade funcional, sexual e ginecológica da paciente.
Uma prioridade especial tem as fistulas pós-traumáticas que podem ser reparadas rapidamente. A taxa de recidiva destes tipos de fistulas e bem menor, mas não tem que exagerar em apressar fechar uma fistula – normalmente, as pacientes se apresentam já tardio, quando existem lesões suplementarias.
A condição “sine qua non” para o fechamento de uma fistula e a ausência total de inflamação e/ou necrose – o cirurgião tem que saber valorificar esse vantagem, usando todas as medidas para uma preparação ótima em pré-operatório.
Os meios adjuvantes, a ser utilizadas temporariamente no tratamento das fistulas podem ajudar restabelecendo o perfil tecidual local – os estrogênios constituam uma boa alternativa.

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CORREÇAO CIRURGICA DE DOENÇA DE PEYRONEI

Doença de Peyronie é um distúrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas[1] no tecido do pênis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na túnica albugínea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pênis. A doença causa o aparecimento de uma curvatura no pênis em ereção.

A doença de Peyronie recebe o nome de um médico da corte francesa que diagnosticou esta doença no rei. Ocorre a perda de distensibilidade dos tecidos em um lado do penis, encurtando aquele lado e provocando a curvatura. Não é rara em homens de meia idade.
Sintomas ;
a doença pode causar dor, endurecimento, lesões (tecido cicatricial) ou curvatura anormal do pênis quando ereto. Além disso, pode causar estreitamento ou diminuição do comprimento do pênis. A dor sentida durante os estágios iniciais da doença freqüentemente alivia em doze a dezoito meses.

Nos estágios tardios da doença, freqüentemente acompanhando esses sintomas, pode haver disfunção erétil. A doença também pode tornar a relação sexual dolorosa e/ou difícil, embora muitos homens relatam que possuem relações sexuais satisfatórias, apesar da doença.

Patogenia :

A doença de Peyronie não é contagiosa, e não possui nenhuma relação com qualquer tipo de câncer. A doença afeta somente homens e manifesta-se somente no pênis, embora diversos homens com a doença exibem simultaneamente doenças do tecido conjuntivo nas mãos, e em menor número, nos pés.

Cerca de 30 por cento dos homens com a doença desenvolvem fibrose em outros tecidos elásticos do corpo, como na mão ou pé, incluindo a Doença de Dupuytren. Há sugestões de que há um componente genético na doença.

Epidemiologia

Embora possa afetar homens de qualquer raça e idade, a doença é mais comumente observada em homens acima dos 40 anos de idade.

Tratamento

Um urologista especializado no assunto deve ser consultado para confirmar o diagnostico, o tratamento pode ser medicamnetoso ou em caso de falha se recorre ao tratamento cirurgico.

PREVENÇAO DO TROMBOEMBOLISMO E ANTIBIOTICO PROFIXALIA EM UROLOGIA

Tabela 1- Fatores de risco para TEV
Fatores presentes na admissão
Cirurgia;Trauma;Imobilidade;Câncer;Terapia para câncer (hormonal,quimioterapia, inibidores da angiogênese,radioterapia)
Compressão venosa (tumor, hematoma, anormalidade arterial);TVE prévio
Idade avançada;Gestação e puerpério;Contraceptivo oral contendo estrogênio ou terapia de reposição hormonal;Agentes estimulantes da eritropoiese
Doença clínica aguda.;Doença inflamatória intestinal;Síndrome nefrótica
Doenças mieloproliferativas;Hemoglobinúria paroxística noturna
Obesidade;Trombofilia

Fatores adquiridos na UTI
Sepse;Cateter venoso central;Sedação e paralisia ;Ventilação mecânica
3 Estratificação de risco e recomendações para profilaxia de TEV

A estratificação de risco, para selecionar o método de profilaxia, poderia
ser feita de forma individual, por meio de modelos pré-definidos, baseado em
fatores de risco associados à doença ou procedimento cirúrgico. Porém, há
várias limitações com este tipo de abordagem. É pouco prática, falta validação
clínica e há pouco conhecimento de como os vários avaliados fatores
interagem para determinar o risco de eventos. Além disso, há poucos métodos
de prevenção para justificar abordagem tão complexa. Do ponto de vista
prático e com intuito de garantir adequada aderência às medidas para
prevenção de TEV, seguiremos fluxograma abaixo:

CPI: compressão pneumática intermitente.
MECG: meias elásticas de compressão gradual.
Recomendações para profilaxia de TEV:

• Para fins de protocolo, fica definido o uso de enoxaparina como padrão,
podendo haver substituição por HNF 5000U 8/8h (com exceção dos
casos de cirurgia de revascularização do miocárdio, artroplastia total
eletiva de quadril, artroplastia total eletiva de joelho, grandes traumas e
trauma raquimedular).
• Aspirina não deve ser usada como método de profilaxia para TEV. Em
casos específicos pode ser usada apenas para prevenção de
tromboembolismo arterial.
• Métodos mecânicos de profilaxia (MECG ou compressão pneumática
intermitente) devem ser usadas como método único apenas para
pacientes com risco alto de sangramento.
• A associação de profilaxia mecânica e farmacológica pode ser mais
efetiva que o uso de um método único, embora tal estratégia nunca
tenha sido testada em UTI. Nos pacientes com vários fatores de risco
para TEV pode ser utilizada sempre que possível.
• A profilaxia deve ser iniciada rotineiramente na admissão e permanecer
durante toda internação na UTI.
• A profilaxia não deve ser suspensa para procedimentos ou cirurgia, a
menos que o risco de sangramento seja alto. Por rotina da equipe de
cirurgia torácica, a profilaxia deve ser suspensa antes da traqueostomia.
• Para pacientes submetidos a pequenas cirurgias e sem outros fatores de
risco para TEV não há necessidade de profilaxia farmacologia, só
incentivar a deambulação precoce. Mas convém lembrar que esse tipo
de paciente raramente é admitido na UTI.

Contra-indicações a tromboprofilaxia mecânica:
• Absoluta: trauma ou enxerto em membros inferiores.
• Relativa: intolerância os dispositivos usados.
Casos especiais:
• Insuficiência renal (clearence ≤ 30 mL/min). A maior parte da
heparina não fracionada (HNF) é degradada pelo sistema
reticuloendotelial, sendo uma menor fração eliminada pelos rins. Já a
principal via de eliminação das heparina de baixo peso molecular
(HBPM) é a renal. A despeito de não ter sido demonstrado aumento na
taxa de sangramentos em pacientes com disfunção renal, há potencial
acúmulo de atividade anti-Xa. Sendo assim, nesses pacientes ficará
padronizado o uso de HNF 5000U 8/8h. Como segunda opção, na falta
de HNF, a administração de enoxaparina pode ser utilizada na metade
da dose.
• Pacientes idosos. Não há necessidade de redução na dose profilática
de heparina em pacientes idosos.
• Pacientes obesos. Os poucos dados existentes sugerem que a dose
usada na profilaxia seja maior que as doses usuais para não obesos.
Recomenda-se o uso de doses maiores de enoxaparina (40mg 12/12h,
ou no caso de falta, HNF 7.500U 8/8h) em todos os pacientes com
obesidade mórbida.
• Paciente com cateter de peridural. A passagem do cateter peridural
deve ser feita de 8 horas após a última dose de HNF e 12 horas após a
última dose de HBPM. A tromboprofilaxia pode ser iniciada de 6 a 8
horas após a cirurgia e deve ser adiada, e discutida caso a caso, se
durante a inserção do cateter houver sangue na aspiração. A remoção
do cateter deve ser feita após o horário previsto para a próxima dose da
medicação. Após a remoção do cateter, aguardar no mínimo 2 horas
para reiniciar a tromboprofilaxia. No período de analgesia peridural o
paciente deve ser monitorizado regularmente para sinais e sintomas de
compressão medular.
• Pacientes neurológicos.
o Neurocirurgia. Fica sugerido o uso de CIP, associado ou não a
MECG. A enoxaparina ou HNF deve ser acrescentada ou
substituir as medidas mecânicas no primeiro dia de pósoperatório,
desde que a tomografia de controle não mostre
sangramento.
o Cirurgia eletiva de coluna. Em pacientes sem fatores de risco
para TEV não há necessidade de profilaxia farmacologia, só
incentivar a deambulação precoce; para aqueles que tenham
fatores de risco, como idade avançada, neoplasia, déficit
neurológico, TVE prévio ou abordagem cirúrgica prévia fica
sugerido o uso de enoxaparina ou HNF no primeiro dia de pósoperatório;
naqueles com múltiplos fatores de risco, sugere-se a
combinação de profilaxia medicamentosa e mecânica.
o Hemorragia subaracnóidea. Uso de CPI, MECG, ou ambos em
pacientes no pré-operatório ou com aneurisma não clipado. No
primeiro dia de pós-operatório de clipagem do aneurisma iniciar
enoxaparina ou HNF, após tomografia de controle.
o Acidente vascular cerebral isquêmico. O uso de profilaxia
medicamentosa é recomendado para pacientes imobilizados. O
momento ideal de início não é conhecido. Recomenda-se então
iniciar assim que possível, se não houver contra-indicações (por
exemplo, não usar nas primeiras 24h após uso trombolítico).
o Acidente vascular hemorrágico. Pacientes na fase aguda que
apresentam déficit motor devem receber profilaxia mecânica com
CPI ou associação de CPI/MECG. Profilaxia farmacológica deve
ser considerada a partir do terceiro dia, uma vez documentada a
interrupção do sangramento.
• Pacientes em uso de vasopressores ou edemaciados. Em pacientes
graves, o uso concomitante de vasopressor e a presença de edema
generalizado estão associados com redução dos níveis de anti-Xa,
provavelmente por diminuição da perfusão e absorção no subcutâneo. A
influência desses achados na efetividade da trombofilaxia é incerta.
Assim, recomenda-se sempre que possível a associação de profilaxia
mecânica.
• Pacientes em uso de drotrecogina alfa (ativada). A profilaxia
medicamentosa não deve ser suspensa em pacientes em uso de
drotrecogina alfa ativada.
• Pacientes com plaquetopenia ou alterações no coagulograma.
Esses pacientes devem ser avaliados individualmente levando-se em
consideração a provável causa da plaquetopenia. Caso as alterações
sejam secundárias à coagulação intravascular disseminada e o paciente
não tenha sangramento ativo, a profilaxia medicamentosa deve ser
mantida, embora não haja dados suficientes na literatura..

ANTIBIOTICO PROFILAXIA EM CIRURGIAS UROLOGICAS

Cirurgia Urológica
Solicitar Urocultura pré-operatório: se positiva, indicar tratamento e não profilaxia com Norfloxacina; ou SMX/TMT ou Nitrofurantoina VO - 7- 10 dias e verificar perfil de sensibilidade

PROCEDIMENTO ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO OBSERVAÇÃO

Nefrectomia,Litotomia,Uretrectomia aberta;Uretrotomia aberta;Dilatação Uretral= Cefazolina 1-2 g 4/4H durante a cirurgia

Ressecção transuretral de próstata ou bexiga ou prostatectomia aberta (com
urocultura negativa)=Cefazolina 1-2 g 4/4H durante a cirurgia e Norfloxacina até retirar SVD.

Biópsia prostática transretal
Cipro 500mg VO ou 400mg EV
Dose Única

Cirurgia com manipulação intestinal
Cefazolina + Metronidazol 1-2g EV 4/4H durante e 8/8H após 500mg 8/8H 24H Preparo Intestinal no pré-operatório.
Norfloxacina até retirar SVD.

Extração endoscópica ou manipulação percutânea de cálculos
Cefazolina 1-2g EV 4/4H Durante a cirurgia Norfloxacina até retirar SVD.

Litotripsia Não está indicado

Cistoscopia Não está indicado
Alto risco:
Norfloxacina 12/12h por 24H

Limpas
varicocelectomia; hidrocelectomia;orquiectomia
Não está indicado

Cirurgias com prótese
Cefazolina 1-2g 4/4H durante e manter 24H

contador

HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL

Hérnia Inguinsl

Hérnia inguinal é a presença de um abaulamento semelhante a um caroço que aparece perto da virilha. Este caroço aparece quando uma porção do intestino “escapa” por uma área de fraqueza na parede abdominal chamada de canal inguinal. O canal inguinal é uma passagem natural através da parede abdominal, perto da virilha, e (nos homens) serve como uma rota normal para os testículos descerem em direção ao escroto, antes do nascimento. Após o nascimento, este canal tende a se fechar, não permitindo a passagem do intestino por aí. Mas no caso da hérnia, esta passagem mantém-se aberta, deixando-o livre.
As Hérnias Inguinais podem afetar um ou ambos os lados da virilha. Na vida adulta, uma hérnia inguinal pode aparecer depois de atividades que aumentam a pressão dentro do abdome incluindo o levantamento de peso, uma tosse persistente, ou durante a micção (urinar) ou defecação.

Quadro Clínico

Hérnia inguinal ou não produz nenhum sintoma inicialmente, ou pode causar simplesmente uma sensação de peso na virilha (especialmente durante longos períodos na posição de pé). Como a hérnia cresce, ela pode causar uma protuberância anormal debaixo da pele, perto da virilha, e esta protuberância pode ficar progressivamente mais incômoda ou pode ficar sensível ao toque. Com o aumento da hérnia em tamanho, uma porção do intestino herniado pode ficar encarcerada (ficar presa e tornar-se incapaz de voltar para o abdome). Se isto acontecer, há o perigo do intestino encarcerado se torcer e tornar-se estrangulado (reduzir o fluxo de sangue que o alimenta e morrer). Isto causa dor intensa e requer tratamento cirúrgico imediato.


Diagnóstico


O médico revisará seus sintomas e sua história médica. Ele irá te perguntar quando foi a primeira vez que você notou o caroço em sua virilha, se ficou maior com tempo, e se ele é doloroso.
Aproximadamente 70 por cento das hérnias inguinais podem ser identificados através da palpação simples . Durante o exame físico, o medico irá procurar uma protrusão anormal próxima à sua virilha e também apalpará a área para se certificar se há uma “massa” no local. Freqüentemente, a hérnia quando está “para fora” pode ser empurrada temporariamente de volta ao abdômen com uma pressão cuidadosa. Ele também pode lhe pedir para tossir ou assoprar com a boca fechada que pode fazer a hérnia ser vista e sentida mais facilmente. Raramente, pode precisar confirmar o diagnóstico com um exame de ultra-som de sua região inguinal, executado tanto na posição de pé como deitado. Neste procedimento, serão usadas ondas sonoras indolores para distinguir uma hérnia de outras causas de caroços na área da virilha, como um linfonodo aumentado ("íngua"). Antes da cirurgia, é muito difícil de diferenciar entre uma hérnia inguinal direta ou de uma indireta em homens.

Prevenção


· Manter-se com um peso corporal normal.

· Exercitar-se regularmente para fortalecer os músculos abdominais.

· Evitar fazer muita força ao defecar ou urinar.

· Evitar levantamento de objetos muito pesados.



Tratamento

O tratamento de escolha das hérnias é o cirúrgico , exceto por contra indicações clínicas .cirurgia é executados com o paciente internado e leva aproximadamente uma hora para ser realizada . Depois que uma incisão é feita na virilha, o cirurgião empurra o tecido herniado de volta ao local de origem e faz um reforço com suturas (pontos). Em muitos casos, um pedaço pequeno de uma malha sintética é usado para reforçar a área e impedir que a hérnia volte.

Prognóstico

Uma hérnia inguinal não irá se curar sem tratamento. Pode aumentar e causar aumento do desconforto até que seja operada. Hérnias não corrigidas podem causar obstrução ou estrangulamento dos intestinos.
A cirurgia de hérnia é bastante efetiva. Dependendo do local e do tamanho da hérnia e da técnica a ser usada, 3 a 10 por cento das hérnias podem retornar. o paciente pode retomar às atividades normais dentro de uma a duas semanas. Depois de qualquer cirurgia de hérnia, o paciente deve evitar levantamento de peso durante seis a oito semanas ( para permitir ao músculo e tecidos curar completamente.

As complicações cirúrgicas são raras e ocorrem em menos de 2 % dos pacientes ;estas são sangramento;hematoma;infecção ; problemas cardio pulmonares em pacientes idosos e óbito em < 0,2% dos casos ;e tardiamente pode ocorrer recidiva da doença A anestesia para a sua segurança será a critério do anestesista ; pode ser raqui /peridural; é necessário realizar uma avaliação pré- operatória para diminuir os riscos da cirurgia, e tratar os problemas pre- existentes ;em media há a necessidade de 1 dias de internação e recuperação total se dará em poucas semanas TODOS OS PAGAMENTOS SÃO DE HONORÁRIOS DA EQUIPE CIRURGICA ,EXCLUI ANESTESISTA E IMPOSTOS

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Sistema UrináRio

o Sistema Urinário

O sistema urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos de elaborar a urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser eliminada para o exterior. Na urina encontramos ácido úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato, etc.

Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores - que produzem a urina - e órgãos excretores - que são encarregados de processar a drenagem da urina para fora do corpo.

Os órgãos urinários compreendem os rins (2), que produzem a urina, os ureteres (2) ou ductos, que transportam a urina para a bexiga (1), onde fica retida por algum tempo, e a uretra (1), através da qual é expelida do corpo.

Além dos rins, as estruturas restantes do sistema urinário funcionam como um encanamento constituindo as vias do trato urinário. Essas estruturas – ureteres, bexiga e uretra – não modificam a urina ao longo do caminho, ao contrário, elas armazenam e conduzem a urina do rim para o meio externo.

RIM

Os rins são órgãos pares, em forma de grão de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. Sua coloração é vermelho-parda.

Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região superior da parede posterior do abdome, estendendo-se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar. São descritos como órgãos retroperiotoneais, por estarem posicionados por trás do peritônio da cavidade abdominal.

Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma massa de gordura e de tecido areolar frouxo. Cada rim tem cerca de 11,25cm de comprimento, 5 a 7,5cm de largura e um pouco mais que 2,5cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 125 a 170g; na mulher adulta, entre 115 a 155g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado.

Na margem medial côncava de cada rim encontra-se uma fenda vertical – o HILO RENAL – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o seio renal.

No hilo, a veia renal está anterior à artéria renal, que está anterior à pelve renal. O hilo renal é a entrada para um espaço dentro do rim. O seio renal, que é ocupado pela pelve renal, cálices, nervos, vasos sangüíneos e linfáticos e uma variável quantidade de gordura.

Cada rim apresenta duas faces, duas bordas e duas extremidades. FACES (2) - Anterior e Posterior. As duas são lisas, porém a anterior é mais abaulada e a posterior mais plana. BORDAS (2) - Medial (côncava) e Lateral (convexa). EXTREMIDADES (2) - Superior (Glândula Supra-Renal) e Inferior (a nível de L3).


ANATOMIA INTERNA DOS RINS

Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marron-avermelhada profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as pirâmides renais. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu ápice (extremidade mais estreita), chamada papila renal, aponta para o hilo do rim. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais.

Juntos, o córtex e as pirâmides renais da medula renal constituem a parte funcional, ou parênquima do rim. No parênquima estão as unidades funcionais dos rins – cerca de 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas NÉFRONS. A urina, formada pelos néfrons, drena para os grandes ductos papilares, que se estendem ao longo das papilas renais das pirâmides.



Os dutos drenam para estruturas chamadas cálices renais menor e maior. Cada rim tem 8-18 cálices menores e 2-3 cálices maiores. O cálice renal menor recebe urina dos dutos papilares de uma papila renal e a transporta até um cálice renal maior. Do cálice renal maior, a urina drena para a grande cavidade chamada pelve renal e depois para fora, pelo ureter, até a bexiga urinária. O hilo renal se expande em uma cavidade, no rim, chamada seio renal.

NÉFRONS

O néfron é a unidade morfofuncional ou a unidade produtora de urina do rim. Cada rim contém cerca de 1 milhão de néfrons.

A forma do néfron é peculiar, inconfundível, e admiravelmente adequada para sua função de produzir urina.

O néfron é formado por dois componentes principais:

a. Corpúsculo Renal:

Cápsula Glomerular (de Bowman);

Glomérulo – rede de capilares sangüíneos enovelados dentro da cápsula glomerular

b. Túbulo Renal:

Túbulo contorcido proximal;

Alça do Néfron (de Henle);

Túbulo contorcido distal;

Túbulo coletor.

FUNÇÕES DOS RINS

Os rins realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras partes do sistema atuando, principalmente, como vias de passagem e áreas de armazenamento. Com a filtração do sangue e a formação da urina, os rins contribuem para a homeostasia dos líquidos do corpo de várias maneiras. As funções dos rins incluem:

Regulação da composição iônica do sangue;

Manutenção da osmolaridade do sangue;

Regulação do volume sangüíneo;

Regulação da pressão arterial;

Regulação do pH do sangue;

Liberação de hormônios;

Regulação do nível de glicose no sangue;

Excreção de resíduos e substâncias estranhas.

GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS

As glândulas supra-renais (adrenais) estão localizadas entre as faces supero-mediais dos rins e o diafragma. Cada glândula supra-renal, envolvida por uma cápsula fibrosa e um coxim de gordura, possui duas partes: o córtex e a medula supra-renal, ambas produzindo diferentes hormônios.


O córtex secreta hormônios essenciais à vida, enquanto que os hormônios medulares não são essenciais para a vida. A medula da supra-renal pode ser removida, sem causar efeitos que comprometem a vida.


A medula supra-renal secreta dois hormônios: epinefrina (adrenalina) e norepinefrina. Já o córtex supra-renal secreta os esteróides.


URETER

São dois tubos que transportam a urina dos rins para a bexiga.


Órgãos pouco calibrosos, os ureteres têm menos de 6mm de diâmetro e 25 a 30cm de comprimento.


Pelve renal é a extremidade superior do ureter, localizada no interior do rim.


Descendo obliquamente para baixo e medialmente, o ureter percorre por diante da parede posterior do abdome, penetrando em seguida na cavidade pélvina, abrindo-se no óstio do ureter situado no assoalho da bexiga urinária.


Em virtude desse seu trajeto, distinguem-se duas partes do ureter: abdominal e pélvica. Os ureteres são capazes de realizar contrações rítmicas denominadas peristaltismo. A urina se move ao longo dos ureteres em resposta à gravidade e ao peristaltismo.

BEXIGA

A bexiga urinária funciona como um reservatório temporário para o armazenamento da urina. Quando vazia, a bexiga está localizada inferiormente ao peritônio e posteriormente à sínfise púbica: quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal.

É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se diretamente anterior ao reto e, nas mulheres está à frente da vagina e abaixo do útero.

Quando a bexiga está cheia, sua superfície interna fica lisa. Uma área triangular na superfície posterior da bexiga não exibe rugas. Esta área é chamada trígono da bexiga e é sempre lisa. Este trígono é limitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem a persistir nessa área.

A saída da bexiga urinária contém o músculo esfíncter chamada esfíncter interno, que se contrai involuntariamente, prevenindo o esvaziamento. Inferiormente ao músculo esfíncter, envolvendo a parte superior da uretra, está o esfíncter externo, que controlado voluntariamente, permitindo a resistência à necessidade de urinar.

A capacidade média da bexiga urinária é de 700 – 800ml; é menor nas mulheres porque o útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga.


URETRA

A uretra é um tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo, sendo revestida por mucosa que contém grande quantidade de glândulas secretoras de muco. A uretra se abre para o exterior através do óstio externo da uretra.

A uretra é diferente entre os dois sexos.

URETRA MASCULINA

A uretra masculina estende-se do orifício uretral interno na bexiga urinária até o orifício uretral externa na extremidade do pênis. Apresenta dupla curvatura no estado comum de relaxamento do pênis. É dividida em três porções: a prostática, a membranácea e a esponjosa, cujas as estruturas e relações são essencialmente diferentes. Na uretra masculina existe uma abertura diminuta em forma de fenda, um ducto ejaculatório.

URETRA FEMININA

É um canal membranoso estreito estendendo-se da bexiga ao orifício externa no vestíbulo. Está colocada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede anterior da vagina, e de direção oblíqua para baixo e para frente; é levemente curva, com a concavidade dirigida para frente. Seu diâmetro, quando não dilatada, é de cerca de 6mm. Seu orifício externo fica imediatamente na frente da abertura vaginal e cerca de 2,5cm dorsalmente à glande do clitóris. Muitas e pequenas glândulas uretrais abrem-se na uretra. As maiores destas são as glândulas parauretrais, cujos ductos desembocam exatamente dentro do óstio uretral.

As uretras masculinas e a femininas se diferem em seu trajeto. Na mulher, a uretra é curta (3,8cm) e faz parte exclusivamente do sistema urinário. Seu óstio externo localiza-se anteriormente à vagina e entre os lábios menores. Já no homem, a uretra faz parte dos sistemas urinário e reprodutor. Medindo cerca de 20cm, é muito mais longa que a uretra feminina. Quando a uretra masculina deixa a bexiga, ela passa através da próstata e se estende ao longo do comprimento
Conclusões dos autores
AINEs causou uma redução clinicamente sem importância transitória da função renal no início do período pós-operatório em pacientes com função renal pré-operatório normal. AINEs não deve ser suspensa a partir de adultos com função renal pré-operatória normal, devido a preocupações com insuficiência renal pós-operatória.

Litotripsia extracorpórea - acompanhamento de sessões

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Os cálculos renais, popularmente chamados de pedra no rim, são formações sólidas de sais minerais e uma série de outras substâncias, como oxalato de cálcio e ácido úrico. Essas cristalizações podem migrar pelas vias urinárias causando muita dor e complicações. Os cálculos podem atingir os mais variados tamanhos, variando de pequeninos grãos, até o tamanho do próprio rim. Eles se formam tanto nos rins quanto na bexiga. O cálculo renal é também chamado de litíase urinária ou urolitíase.

Muitas das vezes, a pessoa não percebe que tem cálculo renal porque a pedra é tão pequena que é expelida naturalmente junto à urina. Em casos de formações maiores, no entanto, em que o cálculo fica preso nas vias urinárias, as dores relatadas são bastante fortes. A pessoa deve desconfiar quando, de uma hora para outra, sentir uma forte dor na região próxima aos rins, que pode ser acompanhada por náuseas e vômitos. Deve observar também se a cor da urina está alterada e se há muita vontade e desconforto ao urinar. Muitas vezes, os sintomas são acompanhados de febre.

O tratamento convencional do cálculo renal consiste na ingestão de analgésicos e muito líquido desta forma 80% dos calculos são resolvidos . Também podem ser receitados remédios que ajudam na dissolução de certas substâncias da urina. Em muitos casos, ainda utiliza-se cirurgia. Hoje em dia, são utilizadas algumas alternativas ao bisturi, como a litotripsia extracorpórea, que consiste em submeter o paciente a ondas de choque que quebram os cálculos dentro do rim, facilitando a sua eliminação pela urina ,rocedimento ambulatorial . Há ainda instrumentos que são introduzidos pela vias urinárias e que são capazes de eliminar ou retirar as pedras, sem necessidade de cirurgia (veja litotripsia).

É recomendado procurar imediatamente um especialista, o urologista, pois o problema pode ter conseqüências bastante sérias. Existem riscos como a obstrução total da passagem da urina e a paralisação da filtragem do sangue pelo rim.


CERCA DE 30% DOS PACIENTES SUBMETIDOS A litotripsia extracorpórea NECESSITAM DE NOVA APLICAÇÃO POIS MUITAS VEZES O CALCULO NÃO SE FRAGMENTA TOTALMENTE;


CUIDADOS PRÉ PROCEDIMENTO

JEJUM DE 8 HS
NORFLOXACINO 400mg TOMAR 1 CPS VO DE 12/12 HS NIMESULIDE 100mg ESCOPOLAMINA 10mg
FAMOTIDINA 10mg
INICIAR 24 HS ANTES E MANTER POR 5 DIAS

LEVAR OS EXAMES NO DIA DO PROCEDIMENTO
RETORNO EM 10 DIAS

As complicações cirúrgicas são raras e ocorrem em menos de 2 % dos pacientes ;estas são sangramento;hematoma;infecção ; problemas cardio pulmonares em pacientes idosos e óbito em < 0,1% dos casos ;e tardiamente pode ocorrer recidiva da doença necessitando rigoroso acompanhamento medico pos- operatório .
A anestesia para a sua segurança será a critério do anestesista uma sedação ; é necessário realizar uma avaliação pré- operatória para diminuir os riscos da cirurgia, e tratar os problemas pre- existentes ;não há a necessidade de internação e recuperação total poucos dias

Authors' conclusions NSAIDs caused a clinically unimportant transient reduction in renal function in the early postoperative period in patients with normal preoperative renal function. NSAIDs should not be withheld from adults with normal preoperative renal function because of concerns about postoperative renal impairment.
Tradução do inglês para português
Abstrato


Fundo
Cálculos ureterais freqüentemente causam cólica renal e se não tratada pode causar uropatia obstrutiva. Litotripsia extracorpórea (LECO) e ureteroscopia, com ou sem litotripsia intracorpórea, são os dois mais comumente oferecidos procedimentos de intervenção nestes doentes. ESWL tratamento é menos invasivo, mas tem algumas limitações, como uma taxa de retratamento de alta e falta de disponibilidade em muitos centros. Avanços na ureteroscopia na última década tem aumentado a taxa de sucesso e as taxas de complicação reduzida.


Objetivos
Para examinar evidências de ensaios clínicos randomizados (RCTs) sobre os resultados da LEOC ou ureteroscopia no tratamento de cálculos ureterais.


Estratégia de busca
Nós procuramos no Cadastro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL em A Questão Biblioteca Cochrane 2, 2006), MEDLINE (1966 - Março de 2006), EMBASE (1980 - Março de 2006), listas de referências de artigos e resumos de conferências, sem restrição de idioma.


Critérios de selecção
ECRs comparando ESWL com recuperação ureteroscopic de pedras ureteral foram incluídos. Os participantes eram adultos com pedras ureteric necessidade de intervenção. Publicado e fontes inéditas foram considerados.


Coleta de dados e análise
Dois autores avaliaram independentemente a qualidade dos estudos e dados extraídos. Análises estatísticas foram realizadas utilizando o modelo de efeitos aleatórios e os resultados expressos como risco relativo (RR) para desfechos dicotômicos ou diferença média (MD) para dados contínuos com intervalos de confiança de 95% (CI).


Principais resultados
Cinco ECRs (732 pacientes) foram incluídos. A pedra sem taxas foram mais baixas no grupo ESWL (RR 0,83 95% CI 0,70 a 0,98). As taxas de retratamento foram menores, mas não significativa no grupo ureteroscopia (RR 2,78 IC 95% 0,53-14,71). A taxa de complicações foi menor no grupo ESWL (RR 0,44 IC 95% 0,21-0,92). Tempo de permanência hospitalar foi menor para o tratamento ESWL (MD -2,10 IC 95% -2,55 -1,64 a).


Conclusões dos autores
Ureteroscopic remoção de pedras ureteral atinge um estado superior de pedra-livre, mas com uma maior taxa de complicações e maior permanência hospitalar.

A evidência de apenas um ensaio indica que a ingestão de água reduz o risco de recorrência de cálculos urinários e prolonga o intervalo médio de recorrência. No entanto mais pesquisas são necessárias. Devido à falta de RCTs apropriado, não é possível tirar conclusões sobre o consumo de água aumentou para a prevenção primária e secundária de cálculos urinários.

Ambos os AINEs e opióides pode oferecer analgesia eficaz na cólica renal aguda. Opióides estão associadas a uma maior incidência de eventos adversos, principalmente vômitos. Dada a elevada taxa de vômito associados com o uso de opióides, particularmente petidina, e maior a probabilidade de exigir analgesia adicional, recomendamos que se um opióide deve ser usado não deve ser petidina.

HIDROCELECTOMIA UNILATERAL

Hidrocele testicular é um acúmulo de fluido límpido (hidrocele) no interior da túnica vaginal, a membrana mais interna que contém o testículo. Uma hidrocele primária causa aumento indolor do escroto no lado afetado e acredita-se que é causada devido a uma absorção deficiente do fluido secretado entre as duas camadas da túnica vaginal. Uma hidrocele secundária é causada por inflamação ou neoplasia do testículo.

Uma hidrocele geralmente ocorre em somente um lado. O acúmulo pode ser sinal de um trauma físico, infecção ou tumor, mas a causa geralmente é desconhecida.
[editar] Sintomas
Uma hidrocele assemelha-se a um pequeno balão preenchido por fluido no interior do escroto. É suave e fica predominantemente na frente de um dos testículos. As hidroceles variam bastante em tamanho, geralmente são indolores e não malignas. As hidroceles de grande volume causam desconforto devido a seu tamanho. Como o fluido da hidrocele é transparente, uma fonte de luz pode gerar uma iluminação perceptível do outro lado da região com hidrocele.

Os sintomas de uma hidrocele podem ser facilmente distinguidos de um câncer testicular, já que uma hidrocele é suave e fluida, ao passo que um câncer testicular é duro e irregular.

Através de um exame de ultrassom o acúmulo de fluidos pode ser diagnosticado corretamente
Tratamento
O acumulo do fluido na hidrocele testicular em casos moderados e severos deve ser geralmente removido através de cirurgia. O procedimento é chamado de hidrocelectomia. Nele, a túnica vaginal é excisada, o fluido drenado e as bordas da túnica são suturadas para prevenir que novamente ocorra um acúmulo de fluido.

Se a hidrocele não é removida cirurgicamente, ela pode continuar a crescer. O fluido da hidrocele pode ser aspirado, o procedimento é menos invasivo, mas as taxas de recorrência são altas.[1]
As complicações cirúrgicas são raras e ocorrem em menos de 2 % dos pacientes ;estas são sangramento;hematoma;infecção ; problemas cardio pulmonares em pacientes idosos e óbito em < 0,3% dos casos ;e tardiamente pode ocorrer recidiva da doença
A anestesia para a sua segurança será a critério do anestesista ; pode ser raqui /peridural; é necessário realizar uma avaliação pré- operatória para diminuir os riscos da cirurgia, e tratar os problemas pre- existentes ;em media há a necessidade de 2 dias de internação e recuperação total se dará em poucas semanas

TODOS OS PAGAMENTOS SÃO DE HONORÁRIOS DA EQUIPE CIRURGICA ,EXCLUI ANESTESISTA E IMPOSTOS

CLASSIFICAÇÃO ANESTESICA E EXAMES PRE OPERATÓRIOS

CLASSIFICAÇÃO ANESTESICA DE RISCO CIRURGICO E EXAMES PRE OPERATORIOS
ASA I =PACIENTE SADIO SÓ COM A PATOLOGIA CIRÚRGICA MORTALIDADE < 0,5% ASA II = PAC C/ LEVE DOENÇA SISTÊMICA- SEM LIMITAÇÃO FUNCIONAL MORTALIDADE <2% ASA III =PAC C/ DOENÇA SISTÊMICA GRAVE - LIMITAÇÃO FUNCIONAL DEFINIDA,MORTALIDADA < 5% ASA IV = PAC C/ DOENÇA SISTÊMICA GRAVE - AMEAÇA CONSTANTE DE VIDA, MORTALIDADE < 25% ASA V = PAC/ MORIBUNDO MORTALIDADE > 60%


EXAMES PRÉ ANESTESICOS MÍNIMOS
A)PACIENTES INTERNADOS


ASA I/ ASA II < 40 ANOS HB , HT ,TS E TC ASA I/ ASA II > 40 ANOS (HB , HT ,TS ,TC , ECG,CREATININA}
ASA II COM PATOLOGIA CARDIOVASCULAR = HB , HT ,TS ,TC , ECG,CREATININA,RX DE TORAX ,AVAL CARDIOLOGICA ,Na E K SE USAR DIURÉTICO E GLICEMIA SE FOR DIABETICO
ASA III/IV/V = HB , HT ,TS ,TC , ECG,CREATININA,RX DE TORAX,AVAL CARDIOLOGICA ,Na E K SE USAR DIURÉTICO E GLICEMIA SE FOR DIABETICO + A PATOLOGIA
B)PACIENTES AMBULATORIAIS
ASA I EXAMES LABORATORIAIS QUANDO INDICADOS
ASA II < 40 ANOS HB , HT ,TS E TC > 40 ANOS (HB , HT ,TS ,TC , ECG,CREATININA}
ASA III E IV NÃO SÃO RECOMENDADOS PARA AMBULATÓRIO

17.11.08
Tabelas Risco Cirúrgico
Indice Multifatorial de Risco - Tabela de Goldman


Classe I - A probabilidade de não ou pouca complicação é de 99%, os riscos potenciais à vida são de 0,7% e de 0,2% para morte cardíaca. Em geral, os pacientes são liberados para o ato cirúrgico.

Classe II - A probabilidade de não ou pouca complicação é de 93%, os riscos potenciais à vida são de 5% e de 2% para morte cardíaca. Geralmente, os pacientes são liberados para o ato cirúrgico.

Classe III - A possibilidade de não ou pouca complicação é de 86%, os riscos potenciais à vida são de 11% e de 2% para morte cirúrgica. Aumentando significativamente a probabilidade de complicações cardíacas.
Atentar para eventual arritmia no ECG (5 contrações ventriculares/minuto contribuem com 7 pontos para a classificação de risco). Repetir o ECG após controle da arritmia. Se possível obtenha melhor função renal, se previamente afetada. Compense melhor o paciente, se tiver urgência venosa (estase jugular) ou arritmia. Reclassifique após melhora clínica e eletrocardiográfica. Nesta classe, é sugerida a monitorização eletrocardiográfica e cardiológica do paciente na cirurgia.

Classe IV - A probabilidade de não ou pouca complicação é de 22%, os riscos potenciais à vida de 22% e o risco de morte cardíaca de 56%. Aumentando significativamente a possibilidade de complicações cardíacas. Deve-se obter uma melhor condição do paciente conforme os procedimentos utilizados na Classe III. Aqui é indicada a monitorização eletrocardiográfica e cardiológica do paciente. As cirurgias devem ser adiadas devido ao alto risco e na tentativa de uma melhor condição clínica, até a nova avaliação.

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA

TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO


Declaro, para fins de direito, que fui devidamente examinado pelo Dr. MARCOS JOAQUIM DE CASTRO,inscrito no CRM nº 56073, que também pediu exames e realizou um extenso questionário sobre minha saúde, tendo após sido indicado o seguinte tratamento cirúrgico :_______________________________________________________________________________


Fui esclarecido e compreendi o propósito dos procedimentos cirúrgicos a que vou me submeter, e que desejei fazer visando minha recuperação e/ou sanar a irregularidade funcional ou estética do órgão oriundo desta cirurgia, estando ciente dos eventuais riscos não desejados como:(infecções ,sangramentos,hérnias(em caso de cirurgia não endoscópica),estreitamentos cicatriciais,problemas cardiopulmonares , decorrentes de qualquer procedimento , inclusive concordo com o tipo de anestesia, dependendo esta da escolha do médico, e que a prestação de serviços médicos é uma obrigação de meio e não de resultado.
Fui também esclarecido e devidamente informado sobre a não possibilidade de previsão do resultado diante das características pessoais de cicatrização e reação à drogas e medicamentos de cada pessoa, que independem da vontade do médico, que todavia deverá empregar todos os conhecimentos técnicos e científicos que dispõe, bem como a dedicação, zelo e eficiência profissional, sem contudo estar comprometido com o resultado do tratamento, mas apenas com os meios de se atingir aquele melhor possível.

Foi declarado pela equipe médica que serão realizados todos os cuidados e procedimentos julgados necessários para diminuir o risco de vida envolvido em qualquer procedimento cirúrgico.

Estou ciente de que devo guardar o repouso necessário à boa recuperação, retornar ao consultório médico nas datas agendadas, tomar todas as precauções pós cirúrgicas, seguir corretamente toda a orientação médica, bem como informar imediatamente ao médico sobre possíveis problemas supervenientes.

Permito a execução de fotografias, filmagens, gravações e RX dos procedimentos para serem usados no avanço da medicina ou especialidade, e autorizo desde já que sejam exibidas em palestras, congressos, jornada e eventos médico/científicos, contanto que seja preservada minha identidade.

Autorizo a equipe médica a tomar qualquer medida que julguem necessárias para uma melhor evolução do meu estado de saúde ,estas abrangem a necessidade de transfusão sanguínea ,reoperação e havendo indicação ,terapia intensiva.

Declaro na condição de paciente ou responsável que todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela equipe médica do dr marcos j castro quanto ao prognóstico e ao objetivo do tratamento portanto autorizo a realização da cirurgia.



São Paulo, _____ de __________________ de 20_____ .



_______________________________________
NOME:
RG:

Testemunhas:

HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA

Aumento da Próstata ( HPB )

A próstata é uma glândula que ajuda na produção do esperma e está localizada ao redor da uretra, logo abaixo da bexiga. O aumento do seu volume é chamado de hiperplasia prostática benigna (HPB).

Suscetibilidade:

A HPB ocorre com muita frequência na população. Por volta dos 40 anos de idade, aproximadamente 15% - 20% dos homens apresentam HPB. Esse número aumenta progressivamente com a idade, sendo que aos 80 anos, 88% dos homens terão HPB.

Consequências:

Como a próstata envolve a uretra, quando ocorre um aumento no seu volume, pode acarretar uma obstrução da uretra (canal por onde sai a urina).

Nem todo aumento da próstata leva à obstrução uretral, mas quando isso ocorre, deve ser tratado, pois pode evoluir com comprometimento da bexiga e dos rins.

Sintomas:

É importante salientar que o aumento da próstata não representa necessariamente que você tem obstrução do canal urinário. Em outras palavras, algumas pessoas podem apresentar próstatas pequenas com muitos sintomas e outras próstatas grandes com poucos sintomas.

Você deve observar se existem sintomas associados. Os seguintes sintomas devem alertá-lo a procurar um urologista:

1 - Dificuldade de esvaziar a bexiga;
2 - Diminuição do jato urinário;
3 - Esforço miccional;
4 - Dificuldade de iniciar a micção;
5 - Acordar a noite para urinar;
6 - Sensação de que não esvaziou completamente a bexiga após urinar;
8 - Gotejamento de urinar após terminar a micção;
9 - Necessidade de urinar várias vezes ao dia;

A presença de sintomas como os referidos acima, sugere que você apresenta algum distúrbio miccional independente do tamanho da próstata.

Tratamento:

Você deverá informar seu médico sobre doenças e cirurgias prévias e uso de medicamentos. O seu médico irá fazer várias perguntas sobre como está o seu padrão miccional e solicitará alguns exames de acordo com o seu quadro clínico. Além disso, será realizado o exame de toque retal. Este exame tem a finalidade de detectar a presença de nódulos (sugestivos de câncer de próstata) e verificar o tamanho, consistência, temperatura e formato da sua próstata.

Dentre os exames que poderão ser solicitados estão:

1 - PSA - enzima produzida pela próstata que apresenta alteração nos casos de câncer de próstata e HPB;
2 - Exame de urina - para avaliar a presença de infecção, sangramento oculto, etc.;
3 - Ultrasonografia – para avaliar o trato urinário;
4 - Rx da bexiga e da uretra – avalia a uretra e a bexiga quanto a sua anatomia;
5 - Fluxometria urinária – Avalia a velocidade do seu fluxo de urina;


Com esses exames, o seu médico será capaz de decidir se existe ou não uma obstrução no canal da urina e de definir qual o melhor tratamento para você,que pode ser desde a observação ,uso de medicamentos e em ultimo caso cirurgia
Inibidores de cinco-alfa-redutase reduzem risco de câncer de próstata, mas pode aumentar o risco de doença de alto grau em homens que estão passando por exames regulares para câncer de próstata utilizando antígeno específico da próstata e toque retal. Efeitos são consistentes em raça, história familiar e idade e, possivelmente, 5ARI mas foram limitam aos homens com valores basais de PSA <4,0 ng / mL. O impacto sobre as taxas de 5ARI absoluto ou relativo de câncer de próstata em homens que não estão a ser regularmente analisados ​​não é clara. Informação é insuficiente para avaliar o impacto sobre a mortalidade de 5ARI
Tansulosina desde uma pequena a moderada melhora dos sintomas urinários e fluxo em comparação com os homens que receberam placebo em homens com HBP. Eficácia foi semelhante a outros antagonistas alfa e aumentou apenas ligeiramente com doses mais elevadas. Eficácia a longo prazo e capacidade de reduzir as complicações devido à progressão da HBP não pôde ser determinado. Os efeitos adversos foram geralmente leves, mas a sua frequência, incluindo levantamentos, aumentou substancialmente com doses mais altas que estão geralmente disponíveis para o tratamento.

Na prostatite
Um pequeno ensaio de alopurinol para o tratamento de prostatite crônica mostraram melhoras no paciente relatou melhora dos sintomas, investigador-graduada dor de próstata, e os parâmetros bioquímicos. No entanto, os dados fornecidos, as medidas usadas, e as estatísticas apresentadas não fazem estas conclusões convincentes de que alterações na urina e secreção prostática sobre composição de purina e pirimidina resultou no alívio dos sintomas. Mais estudos de tratamento com alopurinol usando medidas padronizadas e validadas resultados e análises são necessárias para determinar se o alopurinol é eficaz.